加载中...
您的位置:首页 >资讯频道 > 焦点资讯 > 正文

感染高峰下,非肺炎患者涌入 CT 室-即时看

2023-01-16 20:59:21 来源:丁香园丁香医生

岁末年初,多地疫情先后有了过峰的趋势。浙大一院之江院区急诊科副主任刘志海说,相比两周前,近期急诊每日的挂号量、救护车转运来的患者数量都有了明显下降,每日急诊收住院病人量也减少了近三分之一。

感染曲线放缓,新的需求却悄然生长。刘志海说,尽管已经转阴,但不少人仍然还会持续存在咳嗽、胸闷的症状,「包括我们同事在内,这段时间或多或少都遇到些患者主动要求做 CT。」


(资料图片)

长江以南的情况同样发生在黄河以北,北方某三甲医院医生白丽这段时间也接到了大量来自亲戚、朋友、患者的咨询,想了解在「阳康」之后是否需要来医院查 CT。

感染潮下,溅起新的水花。高涨的 CT 需求量背后,什么样的患者才真正需要 CT 的辅助检查?

检查排队 6 小时,CT 室一天出 450 份报告

感染新冠后,叶慈始终觉得有些胸闷和气喘。抗原已经转为阴性,症状也不见好转,叶慈便赶往了浙江省某三甲医院,在「呼吸道专病」诊区挂上了号。这是该医院新开设的诊区,介于发热门诊和急诊之间,面向因新冠而出现呼吸道症状的患者。

临时搭起的诊间只有一张桌子和两个医生,不出两三分钟,医生熟练地开出了「三件套」:心肌酶谱、动态心电图、胸部 CT。环顾四周,叶慈发现周围的人也都拿着同样的检查单。

尽管开单只花了几分钟,但叶慈在 CT 室外从晚上七点排队到了凌晨一点,历时近六小时。

CT 室门口的等候情况图源:叶慈提供

门外排起了长队,门内的 CT 室也满负荷运转。不少医院的 CT 室已经进入 24 小时三班倒的工作作息,有的医院还启用了移动 CT 分流患者。

南方某沿海城市影像科主任医师李斌表示,随着医院开始收治新冠患者,胸部 CT 的检查量有了明显的增加。原本用于诊断的胸部 CT 除体检外只占放射科检查的三分之一左右,现在则占了五分之四以上,「以前胸部 CT 的报告每天大约 120~150 份,最近一天要出 450多份。」

激增的 CT 需求,很大程度上来自患者对「白肺」的担忧。白丽和同事这段时间接诊到很多主动来院要求查 CT 的患者,「一些患者会因为从媒体看到肺部感染和白肺的一些报道,产生恐慌情绪,主动要求拍个片子看看情况。」

阳康门诊、阳康体检也应运而生,给有需求的患者提供全套检查服务,CT、心电图等都包含在检查套餐内。

12 月 27 日,国家卫健委医政司司长焦雅辉答记者道:「『白肺』是肺部影像学表现的一个口语化描述。我们知道,肺部是由肺泡组成的,肺泡里面充满空气,进行 CT 或者 X 线检查的时候,射线穿过肺泡,影像表现是黑色区域,但是当肺泡里出现炎症或感染,有渗出液和炎性细胞的时候,肺泡就被这些渗出液和炎性细胞所填充,射线就穿不透,在影像学上出现白色区域。」

据白丽的观察,门诊检出「白肺」的情况并不多,会有部分患者 CT 提示病毒性肺炎,但大部分患者的情况并不严重;在阳康人群中,检出「白肺」的比例就更低。

相对严重的肺炎,还是更多存在于急诊和重症病区。刘志海回忆,1 月 5 日,350 多号的急诊病人中,除去非新冠原因,因合并肺炎住院的病人大约有 50 多例。

李斌说,从近期读片及医院汇总数据来看,除重症病房的患者外,检出「白肺」的患者并不多。「但这仅限于我的个人感觉,仅仅是来院检查的患者, 目前还没有针对阳康后无症状患者究竟有多少出现『白肺』情况 的高证据级别的研究。是否表现白肺和肺炎的症状之间不一定在时间上吻合,而且和患者的年龄、基础疾病、患者对疾病的耐受等情况都有关,还不能轻易下结论。」

CT 检查,做多了吗?

此前,美国放射学会曾发表一份立场申明,建议不要常规使用 CT 筛查和诊断新冠肺炎。 [1] 作为诊断标准,CT 检查的敏感性和特异性不如金标准核酸检测。

图源:参考资料 1

一项主要包括亚洲研究的荟萃分析报告称,CT 诊断新冠肺炎的总敏感性和特异性分别为 94% 和 37% [2] 。来自中国[3]和意大利 [4] 的研究则显示,CT 诊断新冠肺炎的特异性在 25% 和 56% 之间。单独使用 CT 作为诊断标准在临床上并不可靠。

2020 年武汉疫情之初,核酸检测供不应求,试剂盒有限,假阴性率又高。第五版诊疗方案中曾提出,在湖北省,具有肺炎影像学特征的疑似病例可被认定为临床诊断病例。

图源:《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》

随着核酸检测能力逐渐跟上,在第六版更新中,很快删去了这一诊断标准。直至最新的第十版诊疗方案中,仍以核酸、抗原或血清学检查结果作为诊断标准,而影像学的目的则主要用于对病例进行临床分型、重型/危重型早期预警及鉴别诊断等。

作为金标准的核酸检测,尽管相对准确,但却无法评估疾病、尤其是肺部病变的严重程度。CT 检查则可以更直观显示肺部的状态,提示疾病的进展情况,也因此,大量文献建议胸部 CT 用于新冠感染且呼吸状况恶化的患者( 如 ARDS ),或其他有基础疾病(如肺栓塞等心肺疾病)患者的随访。 [5,6,7]

2021 年,一份涉及 34 个国家/地区 62 个医疗场所和新冠有关的 CT 使用情况的调查问卷显示,76% 的医疗场所使用 CT 评估新冠感染的严重程度,51% 的受访医院用于对肺炎患者进行常规随访,而 22% 的医院使用 CT 进行初步诊断。 [8]

在 CT 检查下,片状磨玻璃阴影是新冠感染的主要影像学特征。病变通常主要发生在肺的周围、后部和基底部分,感染的早期,CT 通常显示双肺小片状磨玻璃阴影。 [7,9]

澳大利亚一项对 1403 名入院新冠患者的研究显示,共有 92 名患者在住院期间进行了 98 次胸部 CT 检查,其中有 21 次(23%)检查导致了对患者的管理发生变化。其中两名患者发生了重大变化,进行了肺栓塞的溶栓治疗,此外其他患者有抗凝治疗、抗生素、激素治疗等治疗方案的改变。 [5]

而硬币的另一面,CT 带来清晰影像的同时,也带来了辐射的风险。单次 CT 检查的辐射量因设备供应商、成像层数、检查部位等而会有所不同。一项调查显示,在 34 个国家和地区,与新冠有关最常使用的是胸部 CT 平扫(67%),其次是低剂量胸部 CT 平扫(20%)。 [8]

根据美国放射协会制订的常见成人影像学检查辐射剂量参考,一次胸部 CT 检查的有效辐射剂量(mSv)约为 6.1 mSv,大约相当于 2~3 年的自然本底辐射 。 [10] (注:指人类生活环境本来存在的辐射,主要包括宇宙射线和自然界中天然放射性核素发出的射线) 多数文献中都建议 CT 不应作为轻度或无症状患者的检查,康复中的患者也无需重复做 CT。 [6,7]

图源:参考资料 10

刘志海回忆,刚开始大量接诊新冠患者的时候,发热门诊还是以对症处理为主;但同时,急诊医生在转诊的病人中发现,部分患者经胸部 CT 检查后发现已经存在肺炎。

「这一类病人在急诊的占比并不低,因此觉得 CT 检查的必要性就非常强了。即使有射线的代价,但是在筛检阳性率很高的时候,CT 就变得有意义,能够为后续应对风险提供依据。」

随着接诊经验逐渐丰富,各医院内部对何时有必要进行 CT 检查已经有了相对明确的标准:主要指征围绕持续高热、呼吸状况不佳(如气急、说话不连贯)、氧饱和度低于 93% 等。白丽进一步指出,「如果老年人等高危人群感染后出现食欲下降、精神萎靡或意识淡漠,也建议尽快接受胸部 CT 检查。」

李斌表示,「胸部 CT 平扫,只是诊断肺炎的话,还是一个比较低剂量的检查,对患者来说也是相对安全的。为了配合治疗,必要的检查还是应该做。」

然而,也有不少患者对辐射安全并不了解。刘志海曾接诊过一位患者,肺部影像显示存在少许渗出改变,病毒性肺炎考虑。仅过了三天,患者就再次急诊就诊,主动要求复查 CT。

刘志海看了这位患者的病历和当前各项指标,劝说他没有必要频繁检查。「短时间内重复检查,就算 CT 看到情况有一点点好转或者病情有一点点进展,也不会改变临床治疗方案。这种不改变临床行为的检查,我们认为没有必要做。」

白丽也表示,目前对于入院 CT 提示感染比较重的患者,确实需要复查 CT 来对比进展的严重程度,但如果患者生命体征稳定,会注意时间间隔,一般可以 5 天甚至一周复查。

基层购买设备后,等待社区管理加速

「仅将 CT 检查用于高风险人群和重症患者」,这一在文献中被多次明确的主流观点,在临床上却时常事与愿违。

不少医生都明确表示,轻症、普通型的新冠感染者,如果仅有发热乏力、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染的症状,没有累及到肺部,没有必要进行胸部 CT 检查。

然而,面对患者的焦虑和坚持检查的需求,有时医生只能无奈选择配合。刘志海说,有些病人要求开全套的检查,即使医生综合判断认为不是很有必要,但劝说并没有效果,病人还是坚持要做检查,甚至还会投诉医生。

白丽也表示,如果患者没有基础疾病,评估没有低血氧症,一般都会告知患者,检查不是非常必要,且 CT 有辐射危害。「但患者执意要做,我们还是会开。因为现在门诊量太大了,没有时间详细劝说患者或者进行科普,只能通过配合患者诉求来尽量节约时间。」

CT 室外医生手写的标识图源:叶慈提供

相对低风险的人群涌入医院,强烈要求完善 CT 检查,一定程度上也占用了高风险人群的医疗资源。在排队等待检查的六小时里,叶慈不断见到从急诊、重症过来的患者插队进入 CT 室。另一个患者提醒叶慈,「去社区医院也能做,不排队,可以拿着报告再来大医院。」

申万宏源的一项研报中指出,我国人均 CT 保有量仅为 19 台/百万人。 [11]2019 年 3 月,《乡镇卫生院服务能力评价指南(2019 年版)》中明确,评为 A 类的乡镇卫生院应当全部配备 CT 、急救型救护车、全自动化学发光免疫分析仪。

而实际上,不少基层医疗机构并不具备 CT 检查的能力。也因此,在《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南(第一版)》中指出,基层医生接诊新型冠状病毒感染患者,需要肺部 CT 检查的,可以一般转诊至上级医院。

张文宏在复旦大学作主题演讲时曾指出,要把治疗向前端进行转移,「如果都要到大医院排队六七个小时拍 CT,看到有肺炎再用药,可能错过最佳的黄金时间。」

白丽所在的北方,一些诊所、村医、乡镇医院更多地承担起新冠肺炎的治疗。两三周前,医疗资源比较紧张,不少患者不愿意去医院排队,而是选择了诊所,「三素一汤」成为了普遍的治疗手段。「确实有部分患者输液之后好了,但是也有不少有基础病的患者,输液一周效果不好,转到急诊做了 CT,发现已经是比较严重的病毒性肺炎。」

上海近日正在进行社区卫生服务中心 CT 设备配置「全加速」,目前全市已有 27 家社区卫生服务中心配置 CT,预计到春节前将增加至 45 家,嘉定区、闵行区预计将实现区域内社区卫生服务中心 CT 设备全覆盖。

李斌说,「肺炎的诊断并不难,有设备的情况下大部分医生读片都能够判断,不太会出现漏诊。」李斌所在地区,已建立起完善的会诊制度,即使基层发现有一些疑难问题,也可以快速寻求上级医院指导。

但还有更多的地区,早期没有足够的设备或是完善的会诊机制,向上转诊的道路也不够畅通。 张文宏在复旦大学作主题演讲时说,应对新冠这样的大规模传染病,对疾病的早期干预,「绝不是买台 CT 就能解决问题的,而需要一套完整的医疗管理系统。除了医疗资源,一系列社区管理都要跟上。 」

文中 叶慈、白丽、李斌 均为化名

致谢:本文经 上海交通大学医学院附属第六人民医院王建波主任医师,浙大一院之江院区急诊科 刘志海 副主任医师,沧州市中心医院老年医学科 马育霞 副主任医师专业审核

参考资料:

[1] https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection

[2] Kim H, Hong H, Yoon S H. Diagnostic performance of CT and reverse transcriptase-polymerase chain reaction for coronavirus disease 2019: a meta-analysis[J]. Radiology, 2020.

[3] Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases[J]. Radiology, 2020.

[4] Caruso D, Zerunian M, Polici M, et al. Chest CT features of COVID-19 in Rome, Italy[J]. Radiology, 2020.

[5] Cao B, Iredell J, Middleton P, Young N. Chest CT in COVID-19 patients: A clinical need. J Med Radiat Sci. 2023 Jan 2.

[6] Rubin G D, Ryerson C J, Haramati L B, et al. The role of chest imaging in patient management during the COVID-19 pandemic: a multinational consensus statement from the Fleischner Society[J]. Radiology, 2020, 296(1): 172-180.

[7] Revel, MP., Parkar, A.P., Prosch, H. et al. COVID-19 patients and the radiology department advice from the European Society of Radiology (ESR) and the European Society of Thoracic Imaging (ESTI). Eur Radiol 30, 49034909 (2020).

[8] Homayounieh F, Holmberg O, Umairi R A, et al. Variations in CT utilization, protocols, and radiation doses in COVID-19 pneumonia: results from 28 countries in the IAEA study[J]. Radiology, 2021.

[9] Jalaber C, Lapotre T, Morcet-Delattre T, et al. Chest CT in COVID-19 pneumonia: A review of current knowledge[J]. Diagnostic and interventional imaging, 2020, 101(7-8): 431-437.

[10] https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/Radiology-Safety/Radiation-Safety/Dose-Reference-Card.pdf

[11] 申万宏源:医学影像深度(上):宏观情况与X射线篇:医疗器械高地,XR和CT类趋向成熟

本文来自微信公众号“丁香园”(ID:dingxiangwang),作者:吞吞,36氪经授权发布。